Infecciones espontáneas en el paciente cirrótico: características clínicas y microbiológicas en una cohorte bi-institucional del Uruguay / Spontaneous infections in cirrhotic patients: clinical and microbiological characteristics in a bi-institutional cohort from Uruguay / Infecções espontâneas em pacientes cirróticos: características clínicas e microbiológicas em uma coorte biinstitucional do Uruguai

Resumen: Los pacientes cirróticos hospitalizados presentan una alta prevalencia de infecciones bacterianas. Entre ellas, las denominadas infecciones espontáneas del cirrótico, que incluyen la peritonitis bacteriana espontánea, la bacteriemia espontánea y el empiema bacteriano espontáneo, constituyen un grupo particular, con un elevado riesgo de complicaciones y mortalidad. El presente trabajo tiene como objetivo describir y caracterizar las infecciones espontáneas en el cirrótico, la microbiología prevalente y su perfil de resistencia antibiótica, en 2 centros asistenciales de Montevideo-Uruguay. Se realizó un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico, que incluyó pacientes con cirrosis hepática hospitalizados, en el periodo marzo 2018-marzo 2019. Del total de pacientes ingresados con cirrosis (156), 25 (16%) desarrollaron una infección espontánea del cirrótico. En 24 de estos pacientes (96%) la cirrosis se encontraba en estadios avanzados (Child-Pugh B-C, MELD＞15). La forma de presentación más frecuente fue la peritonitis bacteriana espontánea (52%), seguida de la bacteriemia espontánea (40%) y del empiema bacteriano espontáneo (8%). El aislamiento microbiológico fue posible en 17 casos (68%). En 12 de ellos (70%) se aislaron bacilos Gram negativos, en 4 (24%) bacilos Gram positivos, y Candida en 1 solo caso. Se identificaron 3 cepas productoras de BLEE (2 K. pneumoniae y 1 E. coli), y 4 microorganismos con otros perfiles de resistencia antibiótica (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). La prevalencia de microorganismos multirresistentes fue del 41%, siendo todos los casos en el grupo de adquisición nosocomial. La realización de otros estudios en esta área podría aproximarnos al conocimiento de la epidemiología local, para la optimización de los tratamientos empíricos dirigidos a los microorganismos más prevalentes, con el objetivo de mejorar el abordaje de las infecciones en los pacientes con cirrosis.

Abstract: Hospitalized cirrhotic patients present with a high prevalence of bacterial infections. Among them, spontaneous cirrhotic infections include spontaneous bacterial peritonitis, spontaneous bacteremia and spontaneous bacterial empyema, which constitute a particular group, with a high risk of complications and mortality. The work above aims to describe and characterize the spontaneous infections in the cirrhotic, the prevalent microbiology and its resistance profile, in 2 healthcare centers in Montevideo-Uruguay. A multicenter, descriptive, cross-sectional study was held, including hospitalized patients with liver cirrhosis, between March 2018 - March 2019. 25 (16%) of the 156 patients admitted with cirrhosis developed a spontaneous cirrhotic infection. 24 (96%) of these patients were in an advanced stage of their disease, (Child-Pugh B-C, MELD＞15). The most frequent presentation was the spontaneous bacterial peritonitis (52%), followed by the spontaneous bacteremia (40%) and the spontaneous bacterial empyema (8%). Microbiological isolation was possible in 17 cases (68%), of which 12 (70%) developed gram negative bacilli, 4 (24%) gram positive bacilli and 1 case Candida. 3 ESBL producing strains were identified, (2 K. pneumoniae and 1 E. coli), and other 4 microorganisms with different antibiotic resistance profile (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). The prevalence of multiresistant microorganisms was 41%, all of nosocomial acquisition. Research on this topic may provide more knowledge about the local epidemiology, improving the empiric treatments, targeting the most prevalent microorganisms, in order to better approach the infections in cirrhotic patients.

Resumo: Pacientes cirróticos hospitalizados presentam alta prevalência de infecções bacterianas. Dentre elas, as chamadas infecções cirróticas espontâneas, que incluem a peritonite bacteriana espontânea, a bacteremia espontânea e o empiema bacteriano espontâneo, constituem um grupo particular, com alto risco de complicações e mortalidade. O presente trabalho tem como objetivo descrever e caracterizar as infecções espontâneas em pacientes cirróticos, a microbiologia prevalente e seu perfil de resistência aos antibióticos, em 2 centros de saúde em Montevidéu-Uruguai. Foi realizado um estudo transversal, descritivo e multicêntrico, que incluiu pacientes hospitalizados com cirrose hepática, no período de março de 2018 a março de 2019. Do total de pacientes internados com cirrose (156), 25 (16%) desenvolveram infecção cirrótica espontânea. A cirrose estava em estágios avançados, em 24 desses pacientes (96%) (Child-Pugh B-C, MELD ＞ 15). A forma de apresentação mais frequente foi peritonite bacteriana espontânea (52%), seguida de bacteremia espontânea (40%) e empiema bacteriano espontâneo (8%). O isolamento microbiológico foi possível em 17 casos (68%). Em 12 deles (70%) foram isolados bacilos Gram negativos, em 4 (24%) bacilos Gram positivos e Candida em apenas 1 caso. Foram identificadas 3 cepas produtoras de ESBL (2 K. pneumoniae e 1 E. coli) e 4 microrganismos com outros perfis de resistência a antibióticos (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, 1 E. cloacae). A prevalência de microrganismos multirresistentes foi de 41%, todos no grupo de aquisição nosocomial. A realização de outros estudos nesta área poderá nos aproximar do conhecimento da epidemiologia local, para a otimização de tratamentos empíricos direcionados aos microrganismos mais prevalentes, com o objetivo de melhorar o manejo de infecções em pacientes com cirrose.

Cirrosis Hepática: características de la peritonitis bacteriana espontánea / Characteristics of spontaneous bacterial peritonitis

Objetivo: Establecer las características de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos con ascitis. Método: Se recopiló información de historias clínicas de pacientes cirróticos con ascitis ingresados en el servicio de gastroenterología. Resultados: el motivo de consulta más frecuente fue por aumento de la circunferencia abdominal (69,2%); somnolencia (29,9%), hematemesis (23,1%). El Child-Pugh fue 78,8% tipo B y 22,2% tipo C. Se evidenció asociación estadísticas entre la coinfección y peritonitis bacteriana espontánea (p = 0,013). Conclusión: La PBE es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática avanzada y ascitis. El diagnóstico y tratamiento precoz han conseguido mejorar el pronóstico en los últimos años.

Objective: To Establish the characteristics of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Method: information from medical records of cirrhotic patients with ascites admitted to the gastroenterology was collected. Results: The most frequent reason for consultation was due to increased abdominal circumference (69.2 %); somnolence (29.9 %), hematemesis (23.1 %). The Child - Pugh was 78.8 % and 22.2 % type B type C statistical association between co-infection and spontaneous bacterial peritonitis (p = 0.013) was demonstrated. Conclusion: The PBE is a frequent and serious complication of patients with advanced liver cirrhosis and ascites. Early diagnosis and treatment have improved prognosis in recent years.

Peritonitis bacteriana espontánea por Listeria monocytogenes en un paciente con cirrosis hepática: reporte de un caso / Spontaneous bacterial peritonitis due to Listeria monocytogenes in a patient with cirrhosis: case report

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a frequent and severe complication in cirrhotic patients. Listeria monocytogenes is a rare cause of SBP, which should be suspected in individuals with impaired immunity such as advanced liver disease and inadequate response to standard antibiotic therapy. We report a case of a 72 year-old patient with liver cirrhosis secondary to alcohol consumption, asymptomatic carrier of Hepatitis B virus, diabetes Type II and coronary artery disease; who is admitted with a diagnosis of hepatic encephalopathy and suspicion of spontaneous bacterial peritonitis receiving empiric antibiotic treatment with ceftriaxona. Initially he showed clinical response but a few days later he got worse. Ascitic culture confirmed infection by Listeria monocytogenes. Antibiotic treatment was adjusted but patient continued deteriorating progressively, and finally died due to renal dysfunction.

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y grave en los pacientes cirróticos. Listeria monocytogenes es una causa poco frecuente de PBE, que debe sospecharse en individuos con inmunidad alterada como es la enfermedad hepática avanzada y con respuesta inadecuada a terapia antibiótica habitual. Presentamos el caso de un paciente de 72 años con antecedentes de cirrosis hepática secundaria a consumo de alcohol, portador asintomático del virus de la Hepatitis B (VHB), diabético tipo II y cardiópata coronario. Se hospitaliza por encefalopatía hepática secundaria a PBE, recibe tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona con respuesta clínica inicial y deterioro posterior. Cultivo de líquido ascítico confirma infección por Listeria monocytogenes. Pese a ajuste de tratamiento antibiótico, continúa empeorando y finalmente fallece por disfunción renal.

Peritonitis bacteriana espontánea en un paciente con cirrosis hepática / Spontaneous bacterial peritonitis in a patient with liver cirrhosis

Se presenta el caso clínico de un paciente de 65 años de edad, mestizo, de ocupación campesino con antecedentes de cirrosis hepática por etilismo crónico hace 6 años, quien fue remitido al Servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba por presentar dolor abdominal moderado y aumento de volumen del abdomen. Se le realizó paracentesis diagnóstica, la cual indicó una peritonitis bacteriana espontánea; por tanto, recibió tratamiento con cefepime y evolucionó satisfactoriamente.

The case report of a 65 years mixed race patient, is presented who worked as a peasant with a history of liver cirrhosis due to chronic alcoholism since 6 years ago, who was referred to the Gastroenterology Service of "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital in Santiago de Cuba due to moderate abdominal pain and abdomen increase volume. The diagnostic peritoneal tap was carried out, which indicated a spontaneous bacterial peritonitis; therefore, he received treatment with cephepime and had a satisfactory clinical course.

Una mirada actual a la peritonitis bacteriana espontánea / Update on Spontaneous Bacterial Peritonitis

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una de las principales complicaciones de los pacientes cirróticos con ascitis y tiene gran importancia por las altas tasas de mortalidad y de recurrencia que presenta y que pueden mejorar considerablemente si se tiene un diagnóstico oportuno y se brinda el tratamiento óptimo. Es de tener en cuenta que, incluso en pacientes asintomáticos, se ha documentado una alta prevalencia de PBE. La profilaxis primaria y secundaria se constituye como una medida de gran relevancia al mejorar la sobrevida y disminuir las tasas de incidencia o recurrencia; sin embargo, deben ser aplicadas con mucha rigurosidad y con un buen seguimiento de los pacientes que van a ser sometidos a las mismas con el fin de prevenir la aparición de resistencia antibiótica. Algunos de los factores determinantes para someter a un paciente a profilaxis antibiótica son: episodio previo de PBE, pacientes con hemorragia de tracto digestivo y pacientes con evidencia de disfunción hepática dada por bajas concentraciones de proteínas en líquido ascítico e hiperbilirrubinemia. Con el uso de las principales bases de datos biomédicas (PubMed, ClinicalKey, EBSCO, Scielo, Scopus y OVID) se hizo una revisión de la literatura médica referente a la PBE, publicada tanto en español como en inglés, durante los últimos 5 años; dentro de esta se encontraron referencias bibliográficas muy valiosas, las cuales también fueron consultadas. Se evidenció cómo hay pocas publicaciones tanto a nivel latinoamericano como colombiano, dentro de las cuales se referencian algunas escritas por el mismo autor o por su grupo de trabajo.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a serious complication that occurs among cirrhotic patients with ascites. It is a major cause of the high rates of mortality among these patients and has high rates of recurrence. Early diagnosis and optimal treatment can result in considerable improvements. It is noteworthy that high rates of prevalence of SBP have even been documented in asymptomatic patients. Primary and secondary prophylaxis are of great significance for improving patients chances of survival and for decreasing the initial incidence and recurrence of SBP. Nevertheless, treatment must be applied with great rigor and patients must be monitored carefully to prevent the development of antibiotic resistance. Some of determinants for treatment with antibiotics are previous episode(s) of SBP, digestive tract, evidence of hepatic dysfunction, low concentrations of proteins in ascetic fluid and hyperbilirubinemia. This updates is based on a review of the medical literature about SBP published in both Spanish and English over the last five years and available in major biomedical databases (PubMed, ClinicalKey, EBSCO, Scielo, Scopus and OVID). Our review revealed that there are very few publications in Colombia and the rest of Latin America and Colombia, some of which were written by the authors and their workgroup.

Peritonitis bacteriana espontánea asociada a bacteriemia por Vibrio cholerae no O1, no O139 / Spontaneous bacterial peritonitis associated with Vibrio cholerae non-O1, non-139 bacteremia

Vibrio cholerae is a Gram-negative bacilli with curved, comma shape that belongs to the family Vibrionaceae. The antigenic structure consists of a flagellar H antigen and a somatic O antigen (used to classify V cholerae in various serogroups). Serogroups 01 and 0139 have caused epidemics of cholera. Vibrio cholerae non-01 non-139 has been isolated from patients with bacteremia, acute secretory diarrhea, dysentery, abdominal pain, nausea, vomiting, fever and cellulitis. Invasive forms such as meningitis, spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and encephalitis are uncommon. Immunosuppression and cirrhosis are risk factors for developing invasive disease. This case report describes a cirrhotic patient from Salta, Argentina, consulting for abdominal pain and fever. He was diagnosed with SBP and Vibrio cholerae non-01 non-139 bacteremia. He received antibiotic treatment with third generation cephalosporins for fourteen days with favorable clinical outcome.

Vibrio cholerae es un bacilo gramnegativo, curvo y móvil, perteneciente a la familia Vibrionaceae, que presenta antígenos flagelares H y somático O; este último permite clasificarlo en numerosos serogrupos. Los serogrupos O1 y O139 han causado epidemias de cólera. Vibrio cholerae serogrupo no O1, no O139 es no aglutinable con el antisuero específico y se manifiesta clínicamente como bacteriemias, diarrea acuosa, disentería, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y celulitis. Raramente se describen formas invasoras tales como meningitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y cerebritis, entre otras. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar enfermedad invasora se encuentran la inmunodepresión y la cirrosis hepática. Comunicamos el caso de un paciente procedente de la provincia de Salta, Argentina, con antecedentes de cirrosis hepática, que consulta por dolor abdominal y fiebre, en el que se diagnóstica PBE asociada a bacteriemia por Vibrio cholerae no 01, no 0139. Recibió tratamiento con cefalosporinas de tercera generación iv, por catorce días con una evolución clínica favorable.

Cirrosis hepática: medidas preventivas de algunas de sus complicaciones / Liver cirrhosis: some complications preventive measures

Cirrosis hepática es una enfermedad prevalente en el mundo. Su diagnóstico y tratamiento debe ser dominio de todo médico general e internista. En los últimos años han ocurrido notables avances en el diagnóstico, fisiopatología, tratamiento y en la identificación de factores pronósticos de cirrosis y de sus complicaciones mayores. Particular atención ha existido en desarrollar medidas preventivas de sus complicaciones como por ejemplo: hemorragia por várices esofágicas, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal. Estas medidas preventivas han influido de forma muy favorable en el pronóstico de los pacientes cirróticos. En este artículo se discuten las diversas estrategias preventivas que han demostrado su efectividad en cirrosis hepática

Liver cirrhosis is a prevalent disease around the world. Its diagnosis and treatment must be in the knowledge of every general physicians and internist.Over the last years, there have been notorious advances in the diagnosis, pathophysiology, treatment and the identification of prognosis factors for cirrhosis major complications.There has been particular attention to the development of preventive measures for its complications, such as variceal bleeding, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome. These preventive measures have had a favorable influence on the prognosis of cirrhotic patients. This article discusses several preventive strategies that have proven its effectiveness in hepatic cirrhosis

Fisiopatología de la peritonitis bacteriana espontánea / Physiopathology of spontaneous bacterial peritonitis

La peritonitis bacteriana espontánea es la infección más característica del cirrótico, asociándose a un mal pronóstico a corto y mediano plazo. El presente artículo pretende revisar los mecanismos fisiopatológicos más importantes en su génesis, con especial énfasis en aquellos que favorecen la translocación bacteriana (sobrecrecimiento bacteriano y pérdida de barrera intestinal). Igualmente se analizan los eventos involucrados en el agravamiento del paciente con peritonitis bacteriana en curso, y las medidas profilácticas y terapéuticas que se derivan del conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos.

The spontaneous bacterial peritonitis is the most typical infection in cirrhotic patients being associated with a bad short and long-term prognosis. The present article tries to review the most important pathophysiological mechanisms in their genesis, with special emphasis on those that favor bacterial translocation (intestinal bacterial overgrowth and loss of intestinal barrier). Equally, this article analyzes events that are involved in the worsening of the patient with bacterial peritonitis in course, and the prophylactic and therapeutic measures resulting from the knowledge of the pathophysiological mechanisms.

Ascitis / Ascites

La ascitis es el acúmulo anormal de líquido en la cavidad abdominal, que en el caso del paciente cirrótico obedece a una conjugación de factores determinantes. Diversas teorías se han elaborado al respecto a lo largo de las décadas anteriores, sin embargo el concepto actual es que el principal mecanismo patofisiológico de formación de ascitis es un estado de vasodilatación periférica permanente en el cirrótico, asociado a una relativa hipoperfusión renal que a su vez determina la activación de una serie de mecanismos retenedores de sodio y agua. Es un fenómeno progresivo cuya historia natural se puede ver como un espectro de enfermedad, teniendo como evento extremo al síndrome hepato-renal, con ascitis refractaria al tratamiento diurético y la mayor frecuencia de colonización bacteriana del líquido ascítico, fenómeno conocido como peritonitis bacteriana espontánea. El siguiente artículo revisa la patofisiología, diagnóstico, complicaciones y aspectos terapéuticos de la ascitis en el paciente cirrótico.

Ascites is the abnormal accumulation of fluid into the peritoneal cavity, which in the cirrhotic patient is due to a number of determinant factors. Many theories have been elaborated in that regard during the previous decades, however the current concept states that the chief pathophysiologic mechamism of ascites formation is a permanent state of peripheral vasodilation in the cirrhotic patient, associated with a relative renal hypoperfusion, which in turn activates a host of sodium and water retaining mechanisms. It is a progressive phenomenon and its natural history can be viewed as a spectrum of disease, having at one end of the spectrum the so called hepatorenal syndrome, with ascites refractory to diuretic treatment and a higher frequency of bacterial colonization of the ascitic fluid, so called spontaneous bacterial peritonitis. This article reviews the pathophysiology, diagnosis, complications and therapeutic aspects of ascites in the cirrhotic patient.

Peritonitis bacteriana espontánea: Estudio en pacientes cirróticos descompensados con ascitis / Spontaneous bacterial peritonitis in descompesated cirrhotic patients with ascitis

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo entre febrero de 1993 y marzo de 1994. Se estudiaron 25 pacientes cirróticos (3 de ellos en dos ocasiones) con ascitis clínica o ecográfica que ingresaron al servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia, por descompensación de su cuadro clínico. A todos se les practicó paracentesis diagnóstica con estudio de citoquímico, citología y cultivo para bacterias aerobias y anaerobias. La edad promedio de los pacientes fue de 43.9 años (13 a 77 años), 13 fueron mujeres (52 por ciento) y 12 hombres (48 por ciento). En 11 episodios (39.3 por ciento) se encontró ascitis infectada, así: ascitis bacteriana 6 casos (54.6por ciento) (monomicrobiana en tres y polimicrobiana en otros tres); peritonitis bacteriana espontánea 3 casos (27.2 por ciento) (polimicrobiana en dos y monomicrobiana en uno) y ascitis neutrofílica dos casos (18.2 por ciento). El 72.7 por ciento de los casos con ascitis infectada tuvieron fiebre contra un 23.5 por ciento de aquéllos sin infección (p < 0.014). Asimismo, el dolor abdominal fue un síntoma bastante frecuente (45.5 por ciento) de infección. La ascitis infectada se presentó únicamente en individuos categoría C de la clasificación de Child-Pugh, con niveles séricos de albúmina, generalmente menores de 2 g/dl (p < 0.01). Los niveles de albúmina en líquido ascítico menores de 1 g/dl no se asociaron a la infección del mismo. Los gérmenes prevalentes fueron Escherichia coli y estreptococos del grupo viridans, cada uno aislado en 5 ocasiones. Los aislamientos fueron polimicrobianos en 5 de nueve casos (55.5 por ciento). La mortalidad por ascitis infectada fue de 27.3 por ciento (3/11 casos) comparable con la debida a causas diferentes (29.4 por ciento) en individuos con ascitis sin infección (5/17). Se concluye que la infección del líquido ascítico es una complicación frecuente en los pacientes cirróticos descompensados. La fiebre y el dolor abdominal son los signos clínicos cardinales de la infección. El aislamiento frecuente de E. coli y estreptococos del grupo viridans debe tenerse en cuenta para la adecuada selección de la terapia empírica antibacteriana.

Between February 1993 and March 1994 a prospective descriptive study was carried out in 25 cirrhotic patients (three of them on two occasions) with clinical or ultrasonographic ascites; they were hospitalized in the Internal Medicine ward of San Vicente de Paúl Hospital, in Medellín, Colombia, because of decompensation. All of them went through diagnostic paracentesis with cytologic, bacteriologic and chemical studies. Average age was 43.9 years (13 to 77 years), 13 were women (52%) and 12 men (48%). Infection of the ascitic fluid was found in 11 cases (39.3%), namely: Bacterascites 6 cases (monomicrobial 3 cases (27.3%), polymicrobial 3 cases (27.3%¼, spontaneous bacterial peritonitis 3 cases (polymicrobial 2 cases (18.2%) and monomicrobial1 case (9.1 %¼) and neutrocytic ascites 2 cases (18.2%). Seventy two percent of the infectious episodes caused fever (p < 0.01) and in 46% there was abdominal pain (p < 0.1). AII patients with infected ascites belonged to Child's classification C. Serum albumin levellower than 2 g/dl was a risk factor for developing infection. Escherichia coli was cultivated on 5 occasions (45.5%), viridans group of Streptococci in 5 (45.5%), anaerobes in 3 (27.3%) and other bacteria in 3 (27.3%). Mortality due to infected ascites was 27.3% (3 cases), comparable to that produced by other causes that was 29.4% (5/17). We conclude that ascitic fluid infection is a common complication in decompensated cirrhotic patients. Thecardinal clinical signs are fever and abdominal pain. The frequent isolation of E. coli and viridans group Streptococci has to be taken into account for the initiation of antibiotic therapy in cases with clinical suspicion